Form

LPガス入居お申込みフォーム

ご注意ください
  • インターネットでのお申し込みの場合は本日より5日目以降の受付となります。
    入居予定日より5日を切っているお客様はお手数ですが、お電話にてご連絡いただきます様お願いいたします。
  • ガスの開栓には立会が必要となり、手続きには45分程お時間をいただきます。
  • 契約開始希望日について
    希望日、時間については第2希望までご登録をいただくようお願い申し上げます。
    ※出来る限り第1希望日にお伺いできるよう調整いたしますが、調整できない場合もございますのでご了承ください。
  • 保証金について
    賃貸住宅のお客様におかれましては、弊社LPガスをご利用いただく際に、保証金として2万円(物件により保証金の額が異なる場合がございます)を現金にてお預りさせていただきます。保証金のお預かり時には「保証金預かり証」をお渡しいたします。「保証金預かり証」は、退去時の返金手続きに必要ですので、大切に保管していただけますようお願いいたします。
  • ガス管報器について
    集合住宅にお住まいのお客様におかれましては、LPガスを安全にご利用いただく為に、ガス答報器の取付をお願いしております。ご自身の安全だけでなく、お隣様への被害拡大を防止する対策として、ご理解いただきますようお願いいたします。普報器は月々220円(税込)のレンタルとなり、入居時の点検の際に取り付けさせていただき、毎月のガス料金とご一緒に請求させていただきます。
  • 電気のお申込についての注意事項
    こちらのお申込フォームからは、電気ご使用場所がご入居場所と同一の場合のみお申込いただけます。 電気ご使用場所とご入居場所が異なる場合には、以下のサイトより電気のお申込ください。
    新規お申し込み各種お手続きミツウロコ
注意事項についての同意
上記にご理解いただけましたらチェックをお願いいたします。
チェックいただけると問い合わせフォームが表示されます。

=契約者様情報=

=入居先情報=


=入居希望日=

=電気申込情報=

電気のご契約をご希望の場合はご記入ください

=その他情報=

集合住宅にお住いのお客様には「保証金」をお預かりさせていただきますのでご了承ください。
お預かりした「保証金」は「保証金預かり証」を交付し、ご退去時の最終料金精算後にお預かりした保証金を全額お振込にてご返却をさせて頂きます。

※個人情報のお取扱いについて

当社の保護方針につきましては、下記のサイトにて確認ください。https://www.mitsuuroko-vessel.com/info/privacy.html

※利用目的

当サイトで入力されたお客様の情報は、下記の目的で利用いたします。

  1. 当社からの入居または退去に関する確認のご連絡のため
  2. LPガスの供給に関わる各種お手続きのため
  3. LPガスの供給に関わる保安点検等のため
  4. LPガスの料金の決済に関わるお手続きおよび精算に関わる業務のため
  5. LPガスの消費機器・警報器等及び住宅設備の販売、設置、修理及び点検と、これらに関わるアフターサービス提供のため
  6. キャンペーン等のご連絡のため

尚、当社は上記の業務を円滑に遂行するため、金融機関、クレジットカード会社、コンビニエンスストア、関係会社、協力会社(コールセンター、ガス配送事業者、工事会社等)、情報処理会社等へ業務の一部を委託する事があります。その場合、目的の範囲内で提供するものとし、また委託先との間で取り扱いに関する契約を結び、安全かつ適切に利用されるよう監督いたします。※ガス警報器について集合住宅にお住まいのお客様におかれましては、LPガスを安全にご利用いただく為に、ガス警報器の取付をお願いしております。ご自身の安全だけでなく、お隣様への被害拡大を防止する対策として、ご理解いただきますようお願いいたします。警報器は月々220円(税込)のレンタルとなり、入居時の点検の際に取り付けさせていただき、毎月のガス料金とご一緒に請求させていただきます。

※でんき契約希望の方

以下の内容を必ずご確認ください。

供給約款 / 重要事項説明

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